Dermatología práctica (II)
Trastornos de la pigmentación
LESIONES HIPERPIGMENTADAS
LÉNTIGO SENIL
Introducción
El léntigo senil (Fotografía
1) aparece como una mácula bien delimitada debida al
aumento de melanocitos tras fotoexposición aguda o crónica.
Su aparición es muy frecuente en pacientes de edad avanzada.
Motivo de consulta
Lesiones maculares circunscritas, de color amarrillo a marrón,
redondeadas u ovaladas en zonas fotoexpuestas crónicamente.
Diagnóstico clínico
El léntigo senil puede presentarse como máculas
múltiples de tamaño entre 0,5 y 3 cm de diámetro,
en zonas fotoexpuestas. Las más claras suelen ser de color
más uniforme y las más oscuras, más moteadas.
Aparecen por exposición prolongada a radiación ultravioleta,
aunque a veces lo hacen de forma aguda tras quemaduras solares.
Afecta al 90 por ciento de personas de raza blanca mayores de
60 años, sobre todo en fototipos I a III. La incidencia
aumenta con edad.
Diagnóstico diferencial
Con las pecas ó efélides (desaparecen en época
invernal), queratosis seborreicas planas, queratosis actínicas
pigmentadas, léntigo maligno, nevus melanocíticos
junturales, cloasma y con el acantoma de células gigantes.
Manejo terapéutico
Este es un problema exclusivamente estético, por lo que
realmente no es necesario el tratamiento. Los pacientes pueden
optar por crioterapia, que es un método eficaz y barato,
o por láser, con similares resultados y más caro.
En el caso de realizarse la crioterapia, el nitrógeno líquido
debe mantenerse menos de 10 segundos para evitar una hipopigmentación
residual.
Evolución
y seguimiento
Debemos aconsejar al paciente control visual del léntigo
y fotoprotección durante todo el año con el fin
de evitar la aparición de nuevas lesiones.
Deberá volver a consulta si aparecen cambios en el tamaño,
color, picor o sobreelevación.
Motivos de interconsulta
En caso de duda diagnóstica o para tratamiento.
Debemos derivar los léntigos seniles que deseen tratarse,
si no se realiza crioterapia en el centro de salud.
LÉNTIGO MALIGNO
Introducción
Es la forma menos frecuente (5 por ciento) de melanoma que aparece
con mayor frecuencia a partir de los 60-70 años, en fototipos
I al III. Se considera un melanoma in situ (Fotografía
2).
Motivo de consulta
Mácula hiperpigmentada policroma de contornos irregulares,
que ha aparecido en los últimos 2 años en zona malar,
de unos 5 por 2 cm en paciente de 67 años con fotoexposición
crónica y daño actínico en piel.
Aspectos clínicos
El léntigo maligno aparece en zonas crónicamente
dañadas por el sol, sobre todo en cara, cuello y dorso
de las manos de los ancianos. Es una lesión maculosa uniformemente
plana de color irregular desde negro a marrón claro; no
hay tonos rojos ni azules. Es más grande que el léntigo
senil (3-6 cm), con diferentes coloraciones por áreas y
de bordes muy irregulares. Evoluciona lentamente a lo largo de
los años.
Diagnóstico clínico
El diagnóstico de sospecha es de visu. Se mejora mucho
la sensibilidad y especificad diagnóstica con el uso del
dermatoscopio.
El diagnóstico debe confirmarse mediante anatomía
patológica.
Diagnóstico diferencial
Con las queratosis seborréicas planas (son pápulas
o placas con superficie grasientas que al rasparse desprenden
finas escamas), y con el léntigo solar más pequeño
y más uniforme en color.
Manejo terapéutico
El tratamiento se basa en la exéresis quirúrgica
precoz con margen amplio, al menos 1 cm de margen desde el límite
visible de la lesión.
Si el espesor es mayor o igual a 1 mm debemos localizar el ganglio
centinela.
En zonas donde es dificultoso dejar un margen amplio, se recurre
a la cirugía micrográfica de Mohs.
Evolución y seguimiento
La evolución y pronóstico dependen fundamentalmente
del estadio en que se encuentra el tumor en el diagnóstico;
las tasas de supervivencia a los 8 años varían desde
el 93,2 por ciento (cuando el espesor es menor de 0,76 mm) a 33,3
por ciento si éste es mayor de 3,60 mm.
Criterios de derivación
Debemos derivar con criterio de urgencia si hay sospecha clínica
o duda diagnóstica, ya que la demora en el diagnóstico
implica una disminución importante en la supervivencia.
CLOASMA
Introducción
El cloasma (Fotografía
3) es un trastorno pigmentario adquirido frecuente causado
por la luz solar y favorecido por cambios hormonales.
Motivo de consulta
Mujer de 30 años que acude por la aparición reciente
de máculas hiperpigmentadas en cara, simétricas
y bien delimitadas.
Aspectos clínicos
En el melasma o cloasma aparecen lesiones hiperpigmentadas, simétricas,
de color uniforme marrón chocolate a negro, según
el fototipo del paciente, con bordes geográficos bien delimitados,
sobre todo en la zona centrofacial (63 por ciento) y región
malar (21 por ciento), mandibular (16 por ciento) o raramente
en el dorso de antebrazos.
Es más frecuente en mujeres, de piel morena, que viven
en zonas soleadas. Muchos casos son idiopáticos. Los anticonceptivos,
el embarazo, fármacos sensibilizantes, perfumes y disfunciones
tiroideas u ováricas también pueden desencadenarlo
en el transcurso de varias semanas, sobre todo si hay exposición
solar. Normalmente desaparece después del parto y de la
retirada de los anticonceptivos, pero recidiva en nuevos embarazos
o después del tratamiento si no se realiza fotoprotección.
Diagnóstico clínico
El diagnóstico es clínico. La luz de Word, que es
una lámpara de rayos ultravioletas, ayuda a confirmar el
diagnóstico y el pronóstico; los casos en que se
acentúan más, son cloasmas epidérmicos y
responden mejor al tratamiento. Los que no se observan mejor con
la luz de Wood son dérmicos, por lo tanto, más profundos
y más resistentes al tratamiento.
Diagnóstico diferencial
Con lentigo senil, hiperpigmentación por fármacos,
máculas hiperpigmentadas postinflamatorias (Algoritmo
1).
Manejo terapéutico
El melasma se elimina difícilmente, aunque realmente tampoco
presenta ninguna repercusión además de la estética.
El tratamiento más utilizado es la hidroquinona tópica
al 2-4 por ciento. Si hay lesiones en ojos o labios, las dosis
de inicio deben ser mínimas. Se debe comenzar el tratamiento
en otoño o invierno, no durante el embarazo o en época
de lactancia, y mantenerlo durante 3 a 6 meses. Debe aplicarse
exclusivamente sobre las zonas de piel hiperpigmentadas, una vez
al día las primeras 2 semanas y posteriormente dos veces
al día, mínimo durante 3 meses.
Se aplica en capa fina comenzando con dosis mínima 20 minutos
y posterior lavado. Se aumentan progresivamente tiempos y concentraciones
según tolerancia; deben evitarse el contacto con los ojos
y con las zonas de piel sana Tras la aplicación del tratamiento
se debe lavar las manos con agua y jabón.
Si no se responde al tratamiento inicial es útil la asociación
con ácido retinóico o/y acido glicólico,
que facilitan la penetración de la hidroquinona:
Crema depigmentante (hidroquinona 2-6 por ciento) más peeling
con ácido glicólico (10 por ciento) y/o ácido
retinóico (0,01-0,05 por ciento). Otra opción es
el peeling con ácido glicólico 10 por ciento más
ácido azeláico tópico al 20 por ciento y
adapaleno en gel 0,1 por ciento, en melasmas recalcitrantes.
El tratamiento de mantenimiento se realiza en pauta discontinua.
La fotoprotección contra UVA más UVB superior a
30 es fundamental y significa más del 50 por ciento del
éxito. Es importante que el fotoprotector contenga filtros
físicos como dióxido de titanio u óxido de
zinc para que sea útil.
La crema de ácido azeláico al 20 por ciento se emplea
en el tratamiento del melasma, léntigo maligno, hiperpigmentacion
postinflamatoria y acné. La eficacia es hasta del 70 por
ciento si se usa 2 veces al día durante 6 meses, con fotoprotectores.
No es teratogénica. Se tolera mejor que la hidroquinona.
El ácido kójico ofrece una respuesta satisfactoria
hasta el 75-85 por ciento de los casos con pocos efectos secundarios.
Es un agente hipopigmentante reversible.
El ácido retinoico tiene eficacia en reacciones postinflamatorias
y en melasma. A concentraciones del 0,1 por ciento facilita la
eliminación de la melanina y la penetración de otros
fármacos despigmentantes.
La tretinoina tópica al 0,05 por ciento también
es otra alternativa útil.
Evolución
y pronóstico
El melasma que aparece con los anticonceptivos o el embarazo normalmente
desaparece o se aclara tras abandonar la toma de anovulatorios
y tras el parto. Como hemos comentado anteriormente, los melasmas
que no se intensifican con la luz de Wood son más profundos,
normalmente son más persistentes y rebeldes al tratamiento.
Para conseguir una terapia exitosa a largo plazo es importante
el uso continuado de filtros solares físicos.
Criterios de derivación
Deben derivarse todos aquellos casos que tras 3 meses de tratamiento
no hayan presentado respuesta satisfactoria y en caso de duda
diagnóstica.
MANCHAS CAFÉ CON LECHE
Introducción
Las manchas café (Fotografía
4) con leche son un signo habitual en consulta médica;
su trascendencia puede variar desde nula hasta ser un signo de
una enfermedad neurológica severa.
Motivo de consulta
Paciente que acude por mancha café con leche en tronco.
No presenta antecedentes personales ni familiares de interés.
Aspectos clínicos
Existe una amplia variabilidad clínica en las manchas café
con leche, de manera que pueden medir desde 5 hasta 30 mm de diámetro.
Pueden aparecer aisladamente o asociadas a algunos síndromes
como son la neurofibromatosis I y II o el síndrome de McCune-Albright,
el síndrome con los cromosomas en anillo y el síndrome
de Watson. Otros síndromes como la esclerosis tuberosa,
el síndrome de ataxia-telangiectasia y el síndrome
de LEOPARD presentan una asociación dudosa con las manchas
café con leche.
Las manchas café con leche que presentan adherencia familiar
normalmente forman parte de algún síndrome, mientras
que las que aparecen aisladamente en un sujeto no suelen asociaciarse
a enfermedades.
Diagnóstico clínico
Debemos tener siempre en cuenta la edad, número de lesiones,
extensión, asociación familiar y lesiones extracutáneas
(Tabla
2).
Diagnóstico diferencial
Fundamentalmente con los nevus spilus, el léntigo, la melanosis
de Becker (Fotografía
5) y los nevus melanocíticos (Algoritmo
2 y Tabla 3).
Manejo terapéutico
Responden mal a los tratamientos hipopigmentantes; se han hecho
algunos estudios exitosos con análogos de la vitamina D
(nivel de evidencia C).
Evolución
y pronóstico
Si se encuentran asociadas a alguna patología de fondo,
depende del síndrome del que formen parte. Si aparecen
aisladamente, no producen ningún problema.
Motivos de interconsulta
Sospecha de asociación a algún síndrome.
Fundamentalmente cuando hay agregación familiar y varias
manchas café con leche en la primera infancia.
HIPERPIGMENTACIóN POSTINFLAMATORIA
Introducción
Es un problema frecuente sobre todo en fototipos cutáneos
IV, V y VI. Puede aparecer tras un traumatismo en la piel o tras
enfermedades como el líquen plano, psoriasis, acné
o dermatitis de contacto (Fotografía
6).
Motivos de interconsulta
Paciente que acude por lesión hiperpigmentada maculosa
asintomática tras dermatitis de contacto.
Diagnóstico clínico
Lesiones maculosas asintomáticas de bordes mal definidos
y que persisten semanas o meses tras un episodio inflamatorio
en la piel. Es más frecuente en mujeres de edad media y
fototipos oscuros.
Manejo terapéutico
Aplicación tópica de hidroquinona al 2-4 por ciento
diariamente más fotoprotector químico.
Evolución
y pronóstico
Las hiperpigmentaciones postinflamatorias suelen responder bien
al tratamiento con hidroquinona, pero algunas hipermelanosis asociadas
a medicamentos son persistentes en el tiempo y no responden a
este tratamiento.
Motivos de interconsulta
Duda diagnóstica.
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