Dermatología práctica (II)
Trastornos de la pigmentación

LESIONES HIPERPIGMENTADAS

 

LÉNTIGO SENIL

Introducción

El léntigo senil (Fotografía 1) aparece como una mácula bien delimitada debida al aumento de melanocitos tras fotoexposición aguda o crónica. Su aparición es muy frecuente en pacientes de edad avanzada.

Motivo de consulta

Lesiones maculares circunscritas, de color amarrillo a marrón, redondeadas u ovaladas en zonas fotoexpuestas crónicamente.

Diagnóstico clínico

El léntigo senil puede presentarse como máculas múltiples de tamaño entre 0,5 y 3 cm de diámetro, en zonas fotoexpuestas. Las más claras suelen ser de color más uniforme y las más oscuras, más moteadas. Aparecen por exposición prolongada a radiación ultravioleta, aunque a veces lo hacen de forma aguda tras quemaduras solares. Afecta al 90 por ciento de personas de raza blanca mayores de 60 años, sobre todo en fototipos I a III. La incidencia aumenta con edad.

Diagnóstico diferencial

Con las pecas ó efélides (desaparecen en época invernal), queratosis seborreicas planas, queratosis actínicas pigmentadas, léntigo maligno, nevus melanocíticos junturales, cloasma y con el acantoma de células gigantes.

Manejo terapéutico

Este es un problema exclusivamente estético, por lo que realmente no es necesario el tratamiento. Los pacientes pueden optar por crioterapia, que es un método eficaz y barato, o por láser, con similares resultados y más caro. En el caso de realizarse la crioterapia, el nitrógeno líquido debe mantenerse menos de 10 segundos para evitar una hipopigmentación residual.

Evolución
y seguimiento


Debemos aconsejar al paciente control visual del léntigo y fotoprotección durante todo el año con el fin de evitar la aparición de nuevas lesiones.

Deberá volver a consulta si aparecen cambios en el tamaño, color, picor o sobreelevación.

Motivos de interconsulta

En caso de duda diagnóstica o para tratamiento.

Debemos derivar los léntigos seniles que deseen tratarse, si no se realiza crioterapia en el centro de salud.


LÉNTIGO MALIGNO

Introducción

Es la forma menos frecuente (5 por ciento) de melanoma que aparece con mayor frecuencia a partir de los 60-70 años, en fototipos I al III. Se considera un melanoma in situ (Fotografía 2).


Motivo de consulta

Mácula hiperpigmentada policroma de contornos irregulares, que ha aparecido en los últimos 2 años en zona malar, de unos 5 por 2 cm en paciente de 67 años con fotoexposición crónica y daño actínico en piel.

Aspectos clínicos

El léntigo maligno aparece en zonas crónicamente dañadas por el sol, sobre todo en cara, cuello y dorso de las manos de los ancianos. Es una lesión maculosa uniformemente plana de color irregular desde negro a marrón claro; no hay tonos rojos ni azules. Es más grande que el léntigo senil (3-6 cm), con diferentes coloraciones por áreas y de bordes muy irregulares. Evoluciona lentamente a lo largo de los años.

Diagnóstico clínico

El diagnóstico de sospecha es de visu. Se mejora mucho la sensibilidad y especificad diagnóstica con el uso del dermatoscopio.

El diagnóstico debe confirmarse mediante anatomía patológica.

Diagnóstico diferencial

Con las queratosis seborréicas planas (son pápulas o placas con superficie grasientas que al rasparse desprenden finas escamas), y con el léntigo solar más pequeño y más uniforme en color.

Manejo terapéutico

El tratamiento se basa en la exéresis quirúrgica precoz con margen amplio, al menos 1 cm de margen desde el límite visible de la lesión.

Si el espesor es mayor o igual a 1 mm debemos localizar el ganglio centinela.

En zonas donde es dificultoso dejar un margen amplio, se recurre a la cirugía micrográfica de Mohs.

Evolución y seguimiento

La evolución y pronóstico dependen fundamentalmente del estadio en que se encuentra el tumor en el diagnóstico; las tasas de supervivencia a los 8 años varían desde el 93,2 por ciento (cuando el espesor es menor de 0,76 mm) a 33,3 por ciento si éste es mayor de 3,60 mm.

Criterios de derivación

Debemos derivar con criterio de urgencia si hay sospecha clínica o duda diagnóstica, ya que la demora en el diagnóstico implica una disminución importante en la supervivencia.

CLOASMA

Introducción

El cloasma (Fotografía 3) es un trastorno pigmentario adquirido frecuente causado por la luz solar y favorecido por cambios hormonales.

Motivo de consulta

Mujer de 30 años que acude por la aparición reciente de máculas hiperpigmentadas en cara, simétricas y bien delimitadas.

Aspectos clínicos

En el melasma o cloasma aparecen lesiones hiperpigmentadas, simétricas, de color uniforme marrón chocolate a negro, según el fototipo del paciente, con bordes geográficos bien delimitados, sobre todo en la zona centrofacial (63 por ciento) y región malar (21 por ciento), mandibular (16 por ciento) o raramente en el dorso de antebrazos.

Es más frecuente en mujeres, de piel morena, que viven en zonas soleadas. Muchos casos son idiopáticos. Los anticonceptivos, el embarazo, fármacos sensibilizantes, perfumes y disfunciones tiroideas u ováricas también pueden desencadenarlo en el transcurso de varias semanas, sobre todo si hay exposición solar. Normalmente desaparece después del parto y de la retirada de los anticonceptivos, pero recidiva en nuevos embarazos o después del tratamiento si no se realiza fotoprotección.

Diagnóstico clínico

El diagnóstico es clínico. La luz de Word, que es una lámpara de rayos ultravioletas, ayuda a confirmar el diagnóstico y el pronóstico; los casos en que se acentúan más, son cloasmas epidérmicos y responden mejor al tratamiento. Los que no se observan mejor con la luz de Wood son dérmicos, por lo tanto, más profundos y más resistentes al tratamiento.

Diagnóstico diferencial

Con lentigo senil, hiperpigmentación por fármacos, máculas hiperpigmentadas postinflamatorias (Algoritmo 1).

Manejo terapéutico

El melasma se elimina difícilmente, aunque realmente tampoco presenta ninguna repercusión además de la estética.

El tratamiento más utilizado es la hidroquinona tópica al 2-4 por ciento. Si hay lesiones en ojos o labios, las dosis de inicio deben ser mínimas. Se debe comenzar el tratamiento en otoño o invierno, no durante el embarazo o en época de lactancia, y mantenerlo durante 3 a 6 meses. Debe aplicarse exclusivamente sobre las zonas de piel hiperpigmentadas, una vez al día las primeras 2 semanas y posteriormente dos veces al día, mínimo durante 3 meses.

Se aplica en capa fina comenzando con dosis mínima 20 minutos y posterior lavado. Se aumentan progresivamente tiempos y concentraciones según tolerancia; deben evitarse el contacto con los ojos y con las zonas de piel sana Tras la aplicación del tratamiento se debe lavar las manos con agua y jabón.

Si no se responde al tratamiento inicial es útil la asociación con ácido retinóico o/y acido glicólico, que facilitan la penetración de la hidroquinona:

Crema depigmentante (hidroquinona 2-6 por ciento) más peeling con ácido glicólico (10 por ciento) y/o ácido retinóico (0,01-0,05 por ciento). Otra opción es el peeling con ácido glicólico 10 por ciento más ácido azeláico tópico al 20 por ciento y adapaleno en gel 0,1 por ciento, en melasmas recalcitrantes.

El tratamiento de mantenimiento se realiza en pauta discontinua. La fotoprotección contra UVA más UVB superior a 30 es fundamental y significa más del 50 por ciento del éxito. Es importante que el fotoprotector contenga filtros físicos como dióxido de titanio u óxido de zinc para que sea útil.

La crema de ácido azeláico al 20 por ciento se emplea en el tratamiento del melasma, léntigo maligno, hiperpigmentacion postinflamatoria y acné. La eficacia es hasta del 70 por ciento si se usa 2 veces al día durante 6 meses, con fotoprotectores. No es teratogénica. Se tolera mejor que la hidroquinona.

El ácido kójico ofrece una respuesta satisfactoria hasta el 75-85 por ciento de los casos con pocos efectos secundarios. Es un agente hipopigmentante reversible.

El ácido retinoico tiene eficacia en reacciones postinflamatorias y en melasma. A concentraciones del 0,1 por ciento facilita la eliminación de la melanina y la penetración de otros fármacos despigmentantes.
La tretinoina tópica al 0,05 por ciento también es otra alternativa útil.

Evolución
y pronóstico


El melasma que aparece con los anticonceptivos o el embarazo normalmente desaparece o se aclara tras abandonar la toma de anovulatorios y tras el parto. Como hemos comentado anteriormente, los melasmas que no se intensifican con la luz de Wood son más profundos, normalmente son más persistentes y rebeldes al tratamiento.

Para conseguir una terapia exitosa a largo plazo es importante el uso continuado de filtros solares físicos.

Criterios de derivación

Deben derivarse todos aquellos casos que tras 3 meses de tratamiento no hayan presentado respuesta satisfactoria y en caso de duda diagnóstica.


MANCHAS CAFÉ CON LECHE

Introducción

Las manchas café (Fotografía 4) con leche son un signo habitual en consulta médica; su trascendencia puede variar desde nula hasta ser un signo de una enfermedad neurológica severa.

Motivo de consulta

Paciente que acude por mancha café con leche en tronco. No presenta antecedentes personales ni familiares de interés.

Aspectos clínicos

Existe una amplia variabilidad clínica en las manchas café con leche, de manera que pueden medir desde 5 hasta 30 mm de diámetro. Pueden aparecer aisladamente o asociadas a algunos síndromes como son la neurofibromatosis I y II o el síndrome de McCune-Albright, el síndrome con los cromosomas en anillo y el síndrome de Watson. Otros síndromes como la esclerosis tuberosa, el síndrome de ataxia-telangiectasia y el síndrome de LEOPARD presentan una asociación dudosa con las manchas café con leche.

Las manchas café con leche que presentan adherencia familiar normalmente forman parte de algún síndrome, mientras que las que aparecen aisladamente en un sujeto no suelen asociaciarse a enfermedades.

Diagnóstico clínico

Debemos tener siempre en cuenta la edad, número de lesiones, extensión, asociación familiar y lesiones extracutáneas (Tabla 2).

Diagnóstico diferencial

Fundamentalmente con los nevus spilus, el léntigo, la melanosis de Becker (Fotografía 5) y los nevus melanocíticos (Algoritmo 2 y Tabla 3).

Manejo terapéutico

Responden mal a los tratamientos hipopigmentantes; se han hecho algunos estudios exitosos con análogos de la vitamina D (nivel de evidencia C).

Evolución
y pronóstico


Si se encuentran asociadas a alguna patología de fondo, depende del síndrome del que formen parte. Si aparecen aisladamente, no producen ningún problema.

Motivos de interconsulta

Sospecha de asociación a algún síndrome. Fundamentalmente cuando hay agregación familiar y varias manchas café con leche en la primera infancia.

HIPERPIGMENTACIóN POSTINFLAMATORIA

Introducción

Es un problema frecuente sobre todo en fototipos cutáneos IV, V y VI. Puede aparecer tras un traumatismo en la piel o tras enfermedades como el líquen plano, psoriasis, acné o dermatitis de contacto (Fotografía 6).

Motivos de interconsulta

Paciente que acude por lesión hiperpigmentada maculosa asintomática tras dermatitis de contacto.

Diagnóstico clínico

Lesiones maculosas asintomáticas de bordes mal definidos y que persisten semanas o meses tras un episodio inflamatorio en la piel. Es más frecuente en mujeres de edad media y fototipos oscuros.

Manejo terapéutico

Aplicación tópica de hidroquinona al 2-4 por ciento diariamente más fotoprotector químico.

Evolución
y pronóstico

Las hiperpigmentaciones postinflamatorias suelen responder bien al tratamiento con hidroquinona, pero algunas hipermelanosis asociadas a medicamentos son persistentes en el tiempo y no responden a este tratamiento.

Motivos de interconsulta

Duda diagnóstica.


 



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