Alteraciones analíticas
frecuentes:
Alteración del hemograma: serie blanca (II)
EOSINOFILIA
Se define como el aumento en el número absoluto de eosinófilos
circulantes por encima 500 células/ mm3. Las cifras de
eosinófilos son más elevadas en los recién
nacidos y pueden variar también dependiendo de la edad,
hora del día, el ejercicio y los estímulos ambientales
particularmente la exposición a alergenos. Niveles más
altos por la noche con una variación mayor del 40 por ciento
que se ha relacionado con la variación diurna de los niveles
de cortisol. No se han visto diferencias entre los distintos grupos
étnicos. Lo que sí se ha comprobado que en poblaciones
dónde la eosinofilia es común, por ejemplo en áreas
endémicas parasitadas, los niveles de eosinófilos
pueden variar mucho independientemente del grado de infección.
Esta variación es comparable a la variación en niveles
de Ig E.
La eosinofilia se ha clasificado arbitrariamente en:
• Leve: 500-1.500 células/mm3.
• Moderada: 1.500-5000 células/mm3.
• Severa: > 5000 células/mm3.
La causa más común en el mundo de eosinofilia son
las infecciones por parásitos helmintos, y la causa más
frecuente en los países industrializados es la enfermedad
atópica (rinitis, dermatitis y asma). Las primeras suelen
cursar con cifras muy elevadas de neutrófilos mientras
que las enfermedades alérgicas producen una eosinofilia
leve o moderada. Las principales causas de eosinofilia aparecen
reflejadas en
la Tabla 6.
Actitud clínica ante un paciente con eosinofilia
La eosinofilia leve es, en la mayoría de los casos, un
hallazgo benigno en el hemograma cuya causa es evidente y que
por tanto no precisa ser estudiada. Si la cifra de eosinófilos
es moderada-alta o si se asocia a otros signos clínicos
deberá ser valorada. La historia clínica del paciente
es fundamental y deberá ir orientada:
• Antecedentes de viajes a países con alto grado
de infección por parásitos (helmintos).
• Consumo de fármacos o de otras sustancias (L-triptófano,
preparados vitamínicos, tónicos, sustancias yodadas).
• Antecedentes personales o familiares de atopia.
• Convivencia con animales en el domicilio.
• Síntomas alérgicos, dermatológicos
o respiratorios así como otros síntomas que pudieran
orientar a trastorno linfoproliferativo.
Exploración física cuidadosa: erupciones cutáneas,
nódulos subcutáneos, linfadenopatías, organomegalias,
sibilancias respiratorias, búsqueda de parásitos
en región perianal, etc.
Si tras la realización de este estudio no llegamos a un
diagnóstico definitivo deberemos, previa confirmación
de la eosinofilia en un nuevo análisis, realizar pruebas
complementarias: examen de parásitos en heces, orina, analítica
general y serología de hidatidosis, radiografías
de tórax, determinación de Ig E, frotis de sangre
periférica y determinación de TSH.
Si la etiología de la eosinofilia se establece habrá
que tratar la causa subyacente. Si por el contrario no llegamos
a un diagnostico, y las cifras persisten elevadas, el paciente
deberá ser derivado para completar el estudio (realización
de biopsia de órgano o un aspirado medular).
Hay un cuadro clínico que merece la pena conocer por su
importancia y gravedad, es el síndrome hipereosinofílico
idiopático. Se define como el aumento de eosinófilos
en sangre por encima de 1.500 células/mm3 durante un período
mayor de 6 meses sin causa evidente. Se presenta de forma esporádica,
con una frecuencia baja y no se ha relacionado con ningún
factor geográfico ni ambiental. Es más frecuente
en varones mayores de 50 años, aunque puede aparecer a
cualquier edad. Una cifra elevada de eosinófilos puede
dañar distintos órganos, entre ellos el corazón,
la piel y el sistema nervioso. Los pacientes pueden estar asintomáticos
o presentar un curso agresivo que conduce al fallecimiento en
pocos meses si no se pone tratamiento. La clínica vendrá
determinada por el órgano afectado. Síntomas inespecíficos
como astenia, pérdida de peso, febrícula, sudoración
nocturna, artralgia pueden preceder a otros más específicos
como insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar restrictiva o
síntomas neurológicos de naturaleza tromboembólica.
El diagnóstico se basa en la clínica y en el aumento
persistente de eosinófilos. Siempre hay que descartar una
infección parasitaria o una reacción alérgica.
El tratamiento se basa en la administración de hidroxiurea
o prednisona.
Criterios de derivación
• Eosinofilia moderada-elevada no filiada.
• Síndrome hipereosinófilo idiopático.
BASOFILIA
La basofilia se define como el aumento en el número absoluto
de basófilos circulantes por encima 200 células/mm3.
Los basófilos son el tipo de granulocitos menos común,
representando apenas 0,5 por ciento de todos los glóbulos
blancos. Como en el caso de los eosinófilos, su cifra puede
variar presentando elevaciones por la noche y descensos en la
mañana.
La basofilia es una causa rara de leucocitosis. Las principales
causas aparecen recogidas en la Tabla 7. La basofilia es habitualmente
una manifestación de enfermedad inflamatoria o neoplásica
(leucemia basofílica). El diagnóstico es clínico
y analítico. Primero deberemos confirmarlo con otro hemograma
y si es posible comparar con analíticas previas.
La historia clínica nos puede orientar al diagnóstico
de infección, inflamación o neoplasia hematológica
sobre todo en el caso de basofilias muy elevadas. En estos casos
y teniendo en cuenta que los basófilos representan la fuente
principal de histamina en sangre, la aparición de prurito,
enrojecimiento e hipotensión puede ayudar al diagnóstico.
La realización del frotis periférico es obligada
para la visualización de blastos, la aparición de
otras células precursoras o signos de infección.
Si no llegamos al diagnóstico estaría indicado la
realización de aspirado y/o biopsia de médula ósea.
El seguimiento del proceso dependerá de la causa subyacente.
Criterios de derivación
• Presencia de basofilia extrema.
• Basofilia asociada a alteraciones de otras series del
hemograma.
• Presencia de células inmaduras en el frotis de
sangre periférica.
ALTERACIONES CUALITATIVAS DE LA SERIE GRANULOCÍTICA
Las principales alteraciones de la fórmula que conviene
conocer en Atención Primaria son:
• Desviación izquierda: ver definición en
Tabla 2 (EL MEDICO nº 1003).
• Cuadro leucoeritoblástico: es la presencia en sangre
periférica de precursores nucleados de los glóbulos
rojos junto con granulocitos inmaduros. Aparece en cuadros de
sangrado severo, hemólisis y en la mieloptisis (ocupación
de la médula ósea por células extrañas,
lo más frecuente tumorales). Su hallazgo obliga a estudiar
su causa.
• Inclusiones (granulación tóxica, bastones
de Aue): La granulación tóxica se refiere al aspecto
de los gránulos que se tiñen de manera pronunciada
con el reactivo Giemsa. Suelen presentarse en algunas infecciones,
particularmente sépticas, en carcinomatosis generalizadas
y con ciertos fármacos como antipalúdicos. Los bastones
de Auer son cuerpos de inclusión que se forman por la fusión
de diversos gránulos primarios. Tiene forma de bastoncillos
afilados y son mieloperoxidasa positivos y fosfatasa ácida
positivos. Suelen encontrarse en las células blásticas
de algunas leucemias mieloblásticas o monocíticas
agudas. El hallazgo de bastones de Auer en una extensión
de sangre es un dato alarmante que requiere valoración
inmediata por Atención Especializada.
• Anomalías hereditarias. Existen varias, pero la
anomalía constitucional de Pelger-Huet por su frecuencia
debe ser conocida por los médicos de familia. El núcleo
de los granulocitos muestra una intensa condensación cromatínica
con relativa ausencia de segmentación y queda configurado
en una banda, o en sólo dos segmentos unidos por un fino
puente cromatínico. Esta es la anomalía constitucional
de Pelger-Huet. Presenta una herencia autosómica dominante.
En la fórmula leucocitaria puede interpretarse erróneamente
como una desviación a la izquierda, con cayados y metamielocitos
falseados. Es importante comunicar al paciente dicha anomalía,
ya que aparecerá siempre que se realiza un hemograma. De
esta forma podemos evitarle derivaciones inútiles.
ALTERACIONES
DE LOS LINFOCITOS
Y MONOCITOS
LINFOCITOSIS
Se habla de linfocitosis, cuando la cifra absoluta de linfocitos
es superior a 4x109/l, aunque en ocasiones, también se
emplean umbrales más altos, 5x109/l. En la infancia el
valor absoluto de linfocitos es mayor (5-7x109/l en el primer
año) por lo que se considera linfocitosis cuando el recuento
es superior a 9x109/l.
La linfocitosis puede ser clasificada en policlonal o monoclonal.
Las monoclonales generalmente reflejan una enfermedad proliferativa,
en la cual el número de linfocitos esta aumentado a causa
de un defecto intrínseco de la población linfoide.
Por otra parte la linfocitosis policlonal es habitualmente secundaria
a un proceso inflamatorio o infeccioso.
Las diferentes causas de linfocitosis en
la Tabla 8.
Síndromes mononucleares: Se caracterizan clínicamente
por fiebre y linfocitos atípicos en sangre (que han de
superar el 10 por ciento del total linfocitario para considerarlos
significativos). Las dos causas más frecuentes de mononucleosis
son la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) y la
infección por citomegalovirus (CMV).
• Mononucleosis infecciosa por VEB: El 90 por ciento de
los adultos presentan anticuerpos contra el VEB, pero sólo
una minoría tienen clínica cuando ocurre la infección
primaria. El VEB es la causa más frecuente de síndrome
mononuclear. Se diagnostica con mayor frecuencia en jóvenes
de 15 a 25 años. Clásicamente se la conoce como
“la enfermedad del beso” por su forma de transmisión.
El VEB infecta a los linfocitos B que tienden a proliferar.
Para controlar este proceso el organismo responde frente a estos
linfocitos B infectados con una proliferación de células
T atípicas, que son las células monucleares que
se observan en sangre periférica. El periodo de incubación
es de 4 a 6 semanas y los síntomas clínicos, que
se pueden prolongar durante 2-4 semanas, responden a la triada
clásica de fiebre, faringoamigdalitis con intensa odinofagia
y adenopatías laterocervicales. Pueden presentar mal estar
general, esplenomegalia (75 por ciento) y hepatomegalia (50 por
ciento). Aparece hepatitis aguda en el 90 por ciento de los pacientes,
con moderada elevación de transaminasas séricas.
En el 5 por ciento aparece un exantema macular, petequial, escarlatiforme,
urticarial o un eritema multiforme. La administración de
ampicilina o amoxicilina produce un exantema macular y pruriginoso
en un 90-100 por ciento de los casos. Este hecho aunque no es
frecuente sí es típico. El curso clínico
es benigno en la mayoría de los casos, pero hay que estar
alerta de las complicaciones más frecuentes: las neurológicas
(síndrome de Guillén-Barré, meningitis, encefalitis
y mononeuritis) y la rotura de bazo. Ante la sospecha de mononucleosis
infecciosa por VEB habrá que ser cuidadoso en la exploración
del bazo ya que incluso esta exploración si se hace de
forma vigorosa, podría ocasionar su rotura. Los pacientes
deben evitar golpes, esto significa que deben suspender las actividades
deportivas. La mayoría de los síntomas desaparecen
en un mes, aunque la fatiga puede durar varios meses. En el frotis
sanguíneo se observa un aumento de linfocitos atípicos
inespecífico, por lo que el diagnóstico requiere
la detección de anticuerpos heterófilos de Paull-Bunell-Davison.
El tratamiento es sintomático.
• Síndromes mononucleares por otros agentes infecciosos:
Estos síndromes se caracterizan por tener el test de anticuerpos
heterófilos negativos, por lo que se suelen agrupar bajo
este nombre. La infección por CMV es la causa más
frecuente de mononucleosis con anticuerpos heterófilos
negativos. Cursan con fiebre alta prolongada y mal estado general,
con baja frecuencia de faringitis y adenopatías. Otras
causas de monucleosis con anticuerpos heterófilos negativo
incluyen toxoplasma, adenovirus y el VIH.
Otras infecciones: Se pueden incluir la rubéola, la varicela,
las hepatitis víricas, los virus herpes, las brucelosis,
la tuberculosis, las infecciones por rickettsia o el paludismo.
Leucemia linfática crónica: Es la causa más
frecuente de linfocitosis de más de 10x1010/l. Es el tipo
más frecuente de leucemia en el adulto. Es una enfermedad
propia del anciano, con cierto predominio del varón sobre
la mujer. Se trata de una proliferación clonal de linfocitos,
de aspecto maduro con fenotipo B. El 70 por ciento de los pacientes
son diagnosticados a raíz de una analísis de rutina,
por lo que el médico de familia es en muchos casos el primero
que hace el diagnóstico de sospecha. Los signos y síntomas
más frecuentes son la presencia de adenopatías generalizadas,
astenia y pérdida de peso. No es infrecuente una historia
previa de infecciones recurrentes, causadas por la hipogammaglobulinemia
que suelen presentar estos enfermos. En sangre periférica
se observa una linfocitosis homogénea persistente, que
varía en valores absolutos de 5 a 5000x109 pero la mayoría
de los casos es superior a 20x109. En el 20 por ciento de los
casos desarrollan anemia o plaquetopenia.
Un 15-20 por ciento de los casos desarrollan anemia hemolítica
autoinmune que en ocasiones se pone de manifiesto al empezar el
tratamiento. La plaquetopenia autoinmune es poco frecuente (2
por ciento). La imagen del frotis sanguíneo periférico
y la caracterización inmunofenotípica de los linfocitos
tumorales en sangre establece el diagnóstico. El seguimiento
de la LLC se realiza en Atención Especializada.
Actitud clínica ante un paciente con linfocitosis
Ante una linfocitosis, lo más importante es diferenciar
si se trata de un trastorno benigno, reactivo a una infección,
vírica habitualmente, o de un proceso maligno clonal, para
lo cual es imprescindible la realización de un frotis de
sangre periférica.
Junto con una buena historia clínica que nos orientará
en el diagnóstico, se debe realizar una completa exploración
con especial énfasis en la búsqueda de adenomegalias
(Tabla 9) y visceromegalias (esplenomegalia, hepatoesplenomegalia…).
Repetiremos el análisis para confirmar la leucocitosis
previamente hallada. Si se confirma, se solicitará un frotis
de sangre periférica, cuya morfología nos mostrará
linfocitos atípicos/activados en los síndromes mononucleares
y otras infecciones víricas, o linfocitos con una morfología
característica de determinados síndromes linfoproliferativos
y linfomas (por ejemplo linfocitos maduros con manchas de Gumprecht
en la leucemia linfática crónica) o presencia de
blastos, en leucemias agudas linfoblásticas. También
son útiles las pruebas de imagen que permitan sospechar
etiología infecciosa o tumoral como radiografía
de tórax (infección, adenopatías, masa mediastínica)
y la ecografía abdominal (hepatoesplenomegalia, adenopatías),
además de las serologías específicas para
detección de infección por virus de la hepatititis,
VIH, VEB o CMV. Se biopsiarán las adenopatías persistentes
(> 8 semanas), las adenopatías claviculares y las adenopatías
de características tumorales (dura, adherida, no dolorosa).
Criterios de derivación
• La linfocitosis con alteraciones en otras series.
• Presencia en el frotis de morfologías clonales.
LINFOCITOPENIA
Se habla de linfocitopenia cuando el número absoluto de
linfocitos en sangre es menor de 1.0x109/l en adultos. El 80 por
ciento de los linfocitos en la sangre del adulto son células
T, de los cuales dos tercios son CD4 positivos (cooperadores/
inductores), por lo que en la mayoría de los casos de linfocitopenia
existe una disminución de este grupo. Los linfocitos T
CD8 (citotóxicos) representan el tercio restante de las
células T periféricas.
Las causas de linfocitopenia son múltiples (Tabla 10) y
se producen por diferentes mecanismos: disminución de la
producción, aumento de la destrucción, alteraciones
en la circulación linfocitaria, etc. Hay diversas causas
adquiridas de linfocitopenia, la secundaria a tratamiento farmacológico,
la asociada a enfermedades crónicas y la debida a la carencia
de zinc o a la ingesta excesiva de etanol, puede existir linfocitopenia
en diversas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis o la
infección por VIH. Entre las causas congénitas se
encuentran diversas inmunodeficiencias. De todas las causas de
linfocitopenia las más frecuentes son las inmunodeficiencias
congénitas o adquiridas (sida) y las secundarias al tratamiento
con glucocorticoides, quimioterápicos o radioterapia. Algunos
expertos consideran que la linfocitopenia puede ser utilizada
como marcador del estado nutricional en pacientes con enfermedades
graves.
Actitud ante el paciente
con linfopenia
La historia clínica es fundamental para orientar la sospecha
diagnóstica. La linfocitopenia per se no produce manifestaciones
clínicas. Si aparece inmunodeficiencia, la clínica
dependerá de la subpoblación linfocitaria afectada
y del grado de alteración del correspondiente brazo inmunológico
(celular o humoral). Es muy raro encontrar una linfocitopenia
como alteración aislada en un paciente asintomático,
siendo lo más frecuente que aparezca en el seno de una
enfermedad ya conocida, o bien que existan datos en la historia
clínica (conductas de riesgo para VIH, fármacos...)
o en la analítica básica que nos oriente el diagnóstico.
La detección de una linfocitopenia no sospechada, una vez
que las cifras se confirmen en un análisis posterior, obligan
a iniciar un estudio para descartar una enfermedad grave. En Atención
Primaria se puede solicitar un frotis de sangre periférica,
que según la morfología del mismo nos permitirá
en ocasiones dirigir la sospecha hacia una etiología infecciosa
o hacia un síndrome linfoproliferativo. También
debemos solicitar una serología al VIH pues la causa infecciosa
más característica de linfocitopenia es la producida
por el VIH. Si el paciente es VIH negativo hay que considerar
la linfocitopenia T CD4+ idiopática. Otras serologías
específicas como las del virus de la hepatitis B o C o
la del VEB, nos ayudarán a establecer el diagnóstico.
Además solicitaremos el cribado básico de conectivopatías,
(factor reumatoide y anticuerpos antinucleares), que puede apoyar
la sospecha de origen inmune.
Criterio de derivación
• Ante la sospecha de enfermedad grave, derivaremos a Atención
Especializada.
MONOCITOSIS
Pocas patologías alteran específicamente el número
de monocitos en sangre, pero el hallazgo de su aumento o disminución
puede ser fundamental para el diagnóstico. Los monocitos
participan prácticamente en todas las reacciones inflamatorias
e inmunológicas. Tienen funciones antibacterianas, antivirales,
antimicóticas y antiparasitarias. Muchas de las patologías
que afectan a los neutrófilos, también lo hacen
con los monocitos, pues comparten precursores hematopoyéticos
y también probablemente por tener funciones antiinflamatorias
comunes.
Se habla de monocitosis cuando el recuento en sangre es superior
a 0,9x109/l.
La monocitosis es habitualmente la manifestación de una
enfermedad inflamatoria o neoplásica. En algunos tumores
hematológicos, especialmente en la leucemia aguda monocitica
y en la crónica mielomonocítica, el principal hallazgo
es un aumento de monocitos en médula y en sangre.
En
la Tabla 11 se recogen las diferentes causas de monocitosis.
Actitud clínica ante un paciente con monocitosis
Primero debemos confirmarlo con un nuevo hemograma, que además
nos permitirá valorar el recuento porcentual de otros tipos
leucocitarios y su evolución en el tiempo, si es posible
la comparación con analíticas previas.
La historia clínica nos puede orientar la sospecha diagnóstica
hacia un tumor, una infección o inflamación crónica,
o a la sospecha de un síndrome mielodisplásico/
mieloproliferativo especialmente en casos de monocitosis en pacientes
de mayor edad.
La morfología del frotis sanguíneo periférico
es muy útil para la visualización de células
blásticas, valoración de rasgos displásicos
o signos de infección
Hay veces que puede ser necesario la realización de aspirado
y/o biopsia de médula ósea para llegar al diagnóstico
definitivo.
El tratamiento es específico de la causa que produce la
monocitosis, si es conocida.
Una vez confirmada la monocitosis, y descartando la existencia
de una patología grave, o un trastorno linfoproliferativo,
parece prudente adoptar una actitud expectante repitiendo la determinación
en 1-2 meses para ver la evolución.
Criterios de derivación
• Monocitosis acompañada de alteraciones en otras
series (anemia, trombopenia).
• Presencia de células inmaduras en el frotis.
• Cifras aisladas persistentemente elevadas sin una causa
evidente.
MONOCITOPENIA
Se considera monocitopenia, la disminución del número
de monocitos por debajo de 0,15 x 109/l. Aparece en los pacientes
que están tomando corticoides. Esto explica porqué
estos pacientes están predispuestos a infecciones en las
que los monocitos desempeñan un papel de protección,
como en las infecciones por hongos, micobacterias y otros gérmenes
oportunistas. Los glucocorticoides producen monocitopenia transitoria
aproximadamente a las 6 horas de su administración.
Actitud clínica ante un paciente con monocitopenia
Debemos confirmar analíticamente este hallazgo y junto
con una buena historia clínica podremos orientar el diagnóstico,
en ocasiones hacia una infección aguda o a una monocitopenia
secundaria a corticoides, inmunosupresores o antineoplásicos
y si no es así, la morfología del frotis sanguíneo
nos permite valorar y/o descartar la existencia de una anemia
aplásica o una tricolucemia.
En ocasiones según la sospecha diagnóstica como
en el caso de la monocitosis, puede ser necesaria la realización
de aspirado y/o biopsia de médula ósea para llegar
al diagnóstico definitivo.
Si tenemos el diagnóstico especifico de una infección
aguda, o confirmamos que es secundaria la monocitopenia a corticoides,
inmunosupresores o antineoplásicos, vigilaremos la evolución
de la misma.
Criterios de derivación
• Derivaremos de forma urgente ante la sospecha de una anemia
aplásica.
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