ATENCIÓN A LA MUJER
CAPÍTULO1- Infertilidad y esterilidad

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La etiología es múltiple (Tabla 3) pero la anovulación, alteraciones tubáricas y alteraciones en el espermiograma constituyen el 70-80 por ciento de las causas de infertilidad.

Hasta en el 50 por ciento de los casos de esterilidad referida al varón no se consigue llegar a ninguna etiología conocida. Entre las causas conocidas de esterilidad se encuentran la patología testicular primaria que origina hipogonadismo primario, las alteraciones a nivel del transporte de espermatozoides y la afectación del eje hipotálamo-hipofisario que produce hipogonadismo secundario.

En las alteraciones a nivel de la espermatogenia o espermatogénesis puede existir un componente genético o cromosómico. Se han observado microdelecciones y sustituciones en el cromosoma Y, asociado a azoospermia (ausencia de espermatozoides) u oligospermia (disminución en el recuento de espermatozoides).

Las alteraciones testiculares adquiridas se asocian a alteración de la espermatogenia, con función de las células de Leydig relativamente conservada, de forma que las concentraciones séricas de testosterona pueden ser normales. Entre estas alteraciones podemos encontrar la orquitis viral (secundaria a una parotiditis, tuberculosis o enfermedad de transmisión sexual –ETS–). La criptorquidia no corregida de forma temprana afecta a la espermatogenia, ya que los esperamatozoides necesitan entre 2 y 3 ºC menos que la temperatura corporal, temperatura ideal que encuentran a nivel del escroto. El varicocele puede provocar oligospermia y espermatozoides anómalos, asociado además a un aumento de temperatura testicular, al igual que traumatismos directos y cirugías genitales previas.

Existen fármacos que se asocian a una alteración de la espermatogenia, entre ellos espironolactona, cimetidina, ketoconazol, sulfasalazina, colchicina, alopurinol, minoxidil, antiandrógenos y agentes alquilantes o citostáticos como la ciclofosfamida y el clorambucilo. En general, son infrecuentes (<1 por ciento de los casos), produciendo oligospermia, azoospermia, e impotencia funcional, apareciendo con mayor frecuencia en tratamientos prolongados y suelen ser reversibles con la suspensión del fármaco. Las radiaciones ionizantes afectan de forma directa la espermatogénesis, con mayor o menor reversibilidad en función de la cantidad de rads. Entre 200 y 300 rads de irradiación directa produce daños en los espermatocitos, que pueden tardar en recuperarse entre 9 y 19 meses. Entre 400 y 600 rads de irradiación directa produce daño en las espermátides, y pueden tardar hasta 5 años en recuperarse. Por eso en estos casos se podría plantear la crioconservación del esperma en pacientes que van a ser tratados con radioterapia.

En cuanto a factores tóxicos la patogenia del tabaco es incierta, aunque existen evidencias que asocian el hábito tabáquico con la disminución en la fertilidad del varón. El enolismo crónico se asocia a niveles bajos de testosterona sérica y a menor cantidad y densidad del semen. Otras sustancias tóxicas como la marihuana se asocia a disminución de la densidad del semen así como la disminución de la movilidad y forma anormales espermatozoides. Tóxicos industriales como metales pesados, plaguicidas y disolventes industriales también están implicados en la calidad del semen.
La etiología autoinmune asociada a enfermedades sistémicas afecta a la movilidad de los espermatozoides que no pueden atravesar el moco cervical.

En los pacientes con disminución en la cantidad de espermatozoides pero con concentraciones hormonales normales puede existir una alteración en el transporte de espermatozoides, que puede ser por una anomalía congénita u obstrucción a nivel de los conductos deferentes, epidídimo y vesículas seminales. La aplasia congénita de conductos deferentes, epidídimo y vesículas seminales aparece de forma aislada o asociada a fibrosis quística y cursa con azoospermia. En algunos casos puede existir exposición prenatal a niveles altos de dietilestilbestrol administrados durante la gestación.

La causa más frecuente de obstrucción de los conductos deferentes es la vasectomía o ligadura accidental en cirugía inguinal o genital previa. Los conductos deferentes también pueden quedar obstruidos como consecuencia de enfermedades de transmisión sexual (Chlamydia trachomatis, gonococo, etc.) e infecciones por tuberculosis. Se ha descrito también en el Síndrome de Young, que se caracteriza por secreciones espesas del semen, y puede acompañarse de infecciones crónicas sinusales y pulmonares.

La eyaculación también puede verse alterada, secundaria a lesiones medulares o simpatectomías lumbares, o secundarias a fimosis, epispadias o hipospadias. La eyaculación retrógrada puede deberse a diabetes mellitus o cirugía tumoral testicular que incluya disección de ganglios paraórticos. En este apartado cabe remarcar que puede existir la etiología psicosomática.

Las concentraciones bajas de gonadotropinas asociadas a niveles bajos de testosterona pueden indicar patología a nivel del eje hipotálamo-hipofisario que origina un hipogonadismo secundario. Entre estas patologías encontramos un macroadenoma de hipófisis o un tumor hipotalámico, que pueden cursar o no con aumento de prolactina. Otras causas pueden ser el exceso de andrógenos y estrógenos (secundario a administración exógena o aumento de producción de origen tumoral), efectos secundarios de algunos fármacos y la existencia de hipogonadismo secundario en algunos trastornos genéticos como en el síndrome de Prader-Willi.

Entre las causas femeninas las alteraciones a nivel de la ovulación son la primera causa de esterilidad femenina. La manifestación clínica es la amenorrea o alteración en los ciclos menstruales (inferiores a 21 días o mayores a 35 días).

Hay que recordar que de forma fisiológica a partir de los 35 años disminuye la reserva ovárica. Entre estas causas encontramos la afectación central, a nivel del eje hipotálamo-hipofisario (adenoma hipofisario, hiperprolactinoma, tumor hipotalámico) donde existe disminución de la FSH, LH y estradiol con o sin aumento de prolactina, y otras patologías endocrino-metabólicas (enfermedades del tiroides, alteraciones a nivel de la glándula suprarrenal, la diabetes mellitus, la obesidad, sobrepeso y bajo peso extremos).

El síndrome de ovario poliquístico cursa con amenorrea o ciclos irregulares e hiperandrogenismo, sin encontrarse otras causas de exceso de andrógenos. El fallo ovárico prematuro o insuficiencia ovárica prematura, cursa con estradiol bajo y FSH elevada, puede ser primario en relación con alteraciones cromosómicas o secundario en relación con menopausia prematura o yatrogénica. El tabaquismo también está implicado en la esterilidad femenina aunque su patogenia tampoco es del todo conocida. Parece que puede estar relacionado con la calidad-cantidad del moco cervical.

El factor tubárico puede deberse a una enfermedad pélvica inflamatoria, una cirugía tubárica, adherencias pelvianas secundarias o no a cirugía pélvica o apendicitis o endometriosis, y el uso de un dispositivo intrauterino (DIU). Una infección no sintomática por Chlamydia trachomatis puede ser causa de esterilidad de causa tubárica no diagnosticada, y es necesario el tratamiento de ambos miembros de la pareja.

La endometriosis es un factor importante aunque su patogenia asociada a esterilidad no es del todo conocida. Puede ser secundaria a efectos indirectos sobre el endometrio normal o efectos directos de las adherencias producidas por endometriosis avanzada. En muchas ocasiones la endometriosis puede no mostrar sintomatología y sólo se puede excluir el diagnóstico tras laparoscopia exploradora.

El factor uterino-cervical puede deberse a una anomalía congénita (agenesia uterina,..), fibrosis, miomas, sinequias o adherencias uterinas, secundarias o no a cirugía, y alteración a nivel del moco cervical, tanto la afectación a nivel de la cantidad y/o la calidad, en relación a infecciones o tóxicos como el tabaco.

Ante una pareja que presenta abortos de repetición (3 o más abortos sucesivos) hay que plantearse estudio de esterilidad buscando causa inmunológica, genética en relación a malformaciones congénitas del feto, alteraciones a nivel uterino (malformaciones, miomas, sinequias o adherencias) o incompetencia cervical.

 

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