Ante un cuadro que puede responder a varias etiologías, es necesario establecer un orden de prioridades en función de la gravedad de los diferentes procesos causales y de la necesidad de abordaje rápido. En un cuadro como el que presenta la paciente, con varios síntomas (disnea, dolor y opresión torácica), y ninguno de ellos claramente predominante, es muy importante hacer hincapié en la anamnesis sobre la características de los mismos (tabla), cronología, síntomas acompañantes previos al episodio o desencadenantes del mismo, antecedentes familiares y personales, hábitos tóxicos,...Tabla. Características clínicas del dolor torácico Tipología Punzante, opresivo, sordo, lancinante, quemante.

Grado Preferible utilizar una escala cuantitativa (de 1 a 10) que de tipo cualitativo (leve, modererado, grave; incapacitante o tolerable).
Situación Retrosternal, precordial, epigástrico. Localizado o difuso.
Transmisión Al cuello, a la mandíbula, a los brazos, al abdomen, a la espalda.
Inicio Gradual o súbito; nuevo o recurrente.
Patrón temporal Frecuencia, duración, tendencia, hora de presentación, velocidad de resolución.
FactoresDesencadenantes Relación con esfuerzo y reposo, con la comida, con el frío o el calor, con el estrés, con la posición del cuerpo, con la respiración o con cualquier otra situación.
Situación previa Información sobre la situación basal previa del paciente.
Antecedentes Enfermedades previas. Dolores anteriores de carácter similar. Factores de riesgo.
Otros síntomas Disnea, sudoración, nausea, vómito, dispepsia, palpitaciones, síncope, cefalea, fiebre, tos.

...además de repasar la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular (tabla). Tabla. Factores de Riesgo Cardiovascular· Tabaco.· Hipertensión arterial.· LDL-colesterol Ý.· HDL-colesterol ß.· Obesidad.· Sedentarismo.· Diabetes mellitus.· Sexo masculino.· Mujer postmenopáusica.· Antecedentes personales de enfermedad coronaria.· Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado antes de los 55 años de edad.Las características del cuadro y de la paciente llevaron al médico de familia a priorizar como posible causa la cardiopatía isquémica, el proceso que representa un mayor riesgo vital para ella, por lo que decidió derivarla con urgencia al cardiólogo. En cuanto a las otras 2 posibles respuestas, los edemas pueden sugerir una causa cardiovascular, pero no parece lo más importante en ese momento. Lo mismo ocurre con que personas de su entorno presenten cuadros similares, aspecto que se debe contemplar un poco más adelante, cuando se profundiza en la anamnesis.

Resumen de Anamnesis

El cardiólogo le solicita una ergometría, que realizó unos días más tarde. El resultado de la misma fue NO VALORABLE, por no alcanzarse la frecuencia cardiaca submáxima teórica antes de acabar la prueba, que debió finalizarse por la aparición de síntomas (opresión torácica y disnea), siendo eléctricamente negativa. A continuación se realizó una prueba de esfuerzo con Talio-201, que fue claramente negativa.Llegados a este punto, la paciente es enviada por el cardiólogo a su médico de familia para que valore otras posibles causas del episodio agudo. Con todos estos datos en la mano, su médico decide profundizar más en la anamnesis.Parece razonable por tanto, que en el estudio inicial se comenzase por descartar la cardiopatía isquémica. A continuación conviene buscar otras posibles causas de la disnea aguda (link a tabla 1 del tema Urgencias...) y del dolor torácico (link a tabla 4 del tema Urgencias...). Con esta relación en mente, el médico repasa con la paciente las características del cuadro clínico que presentó incialmente.Tras esta primera parte de la anamnesis, el médico de familia intentó encuadrar los síntomas de la paciente en alguno de los patrones clínicos más habituales de dolor torácico (tabla). Tabla. Principales tipos de dolor torácico

...concretando la localización exacta del dolor, aspecto que puede ayudar en el diagnóstico diferencial del mismo LINK a figura 2 del texto de URGENCIAS...)

Finalmente el médico decidió realizar a continuación anamnesis de la disnea (tabla)
Tabla. Anamnesis del paciente con disnea

1. Cronología de los síntomas: distinguir entre disnea aguda y crónica.
2. Síntomas acompañantes: tos, expectoración (características), dolor torácico, edemas, palpitaciones, fiebre.
3. Antecedentes Familiares: tuberculosis, atopia, clínica similar.
4. Antecedentes Personales Generales: vivienda, entorno, animales, trabajo, aficiones, viajes.
5. Antecedentes Personales Patológicos: criterios de EPOC, infecciones respiratorias, alergias, asma, cardiopatía, varices miembros inferiores, cirugía reciente, antecedentes psíquicos.
6. Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, otras drogas, fármacos, tóxicos laborales.

Con estos datos, el médico comienza a realizar una aproximación diagnóstica más exacta de la disnea (LINK a tabla 3 del capítulo URGENCIAS).

Tras la anamnesis completa, el médico averigua nuevos datos:
· Episodios agudos de dolor torácico desde hace tres meses.
· El más intenso de los episodios es el más reciente.
· Episodios recortados de dolor, de 10 a 15 minutos de duración, relacionados con esfuerzos y con mayor dolor articular, especialmente de sus rodillas.
· En otras ocasiones, previamente al dolor torácico, ha presentado tos intensa (especialmente por las noches, despertándole alguna vez), disnea esporádica y sibilancias, síntomas que atribuía a frecuentes catarros.
· Con frecuencia tiene tos por la noche, que le ha despertado alguna ocasión.
· La disnea presente en los episodios también es recortada, con una duración algo mayor que la del dolor, pero también de carácter agudo.
· La paciente no tiene antecedentes personales de atopia ni convive con animales.
· No presenta otro tipo de antecedentes patológicos, salvo los mencionados
· No ha ingerido fármacos, fuera de los habituales.
· Siempre ha trabajado como auxiliar administrativo.

Se han incorporado 2 nuevos elementos en la anamnesis: la tos (las tablas a continuación y figura) y los sibilantes.

En este momento, el médico se encuentra ante una paciente con episodios, más o menos intensos, de dolor-presión torácicos, disnea, tos y, ocasionalmente, sibilantes audibles. Decide en este momento explorar a la paciente para reforzar las diferentes etiologías que baraja como causa última del cuadro que hizo a la paciente acudir a urgencias.

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