RESPUESTAS CORRECTAS       1. Tira reactiva (dipstick) de orina   3. Sedimento de orina   4. Ecografía abdominal   5. Analítica sanguínea con función renal

RESPUESTA COMENTADA DE LAS OPCIONES ANTERIORES:

En el diagnóstico es fundamental confirmar la hematuria en tres muestras de orina consecutivas y descartar los falsos diagnósticos. Ante un hallazgo de una orina oscura con microhematuria, para considerarla clínicamente relevante, debe confirmarse y cuantificarse mediante una nueva determinación con tira reactiva y posteriormente mediante el estudio microscópico del sedimento 1.

Pruebas básicas
:1.a Tira reactiva (dipstick). Es la primera prueba disponible para el diagnóstico en la consulta. Es una prueba semicuantitativa de mayor utilidad para el despistaje inicial. Detecta pigmentos “hemo” (hemoglobina intraeritrocitaria y libre y mioglobina). Se considera positivo la presencia =1+ en la tira reactiva. La sensibilidad es del 90-00% y la especificidad entre 65-99% La causa más frecuente de Dipstix (+) para sangre es la presencia de la hemoglobina que contienen los hematíes. La sensibilidad de la tira corresponde a: 2-5 hem/campo de alta definición (5-10 hematíes/µL) o concentración de hemoglobina 0,015-0,062 mg/dl. Pueden existir falsos positivos de la tira reactiva por retraso en la lectura de la tira, sangre menstrual, pH alcalino o por contaminación con otras sustancias químicas. La presencia de altas cantidades de ácido ascórbico o una elevada densidad urinaria pueden dar falsos negativos. Además, existen sustancias que colorean las tiras reactivas en ausencia de hematíes, dando apariencia falsa de hematuria. Entre ellas, están la hemoglobina, la mioglobina o los uratos. Todas estas sustancias pueden alterar el color de la orina y producir “pseudohemturias”, dan una reacción negativa en la determinación mediante tira reactiva, con excepción de la presencia de hemoglobina, mioglobina, aunque en estos casos no existen eritrocitos en el sedimento1.b Sedimento de orina. Es imprescindible para confirmar el diagnóstico de presencia de hematuria. Ante la sospecha de microhematuria en una tira reactiva, debe confirmarse el diagnóstico con 2-3 sedimentos deorina realizados en posteriores semanas antes de iniciar el estudio etiológico más detallado. Se realiza con 10-15 ml de orina fresca centrifugada. Se considera una microhematuria verdadera la presencia de un sesultado positivo en tira reactiva, confirmada mediante microscopía > 5 hem/por campo de gran aumento de orina centrifugada, en 3 muestras recogidas en varias semanas de intervalo.Una primera aproximación en el estudio etiológico de la hematuria consiste en clasificarla como glomerular o no glomerular. La historia clínica, los hallazgos del sedimento urinario y de las pruebas complementarias analíticas, incluida la función renal, facilitarán este diagnósticoNo se debe nunca se iniciar el estudio de una microhematuria sin haberla confirmado1.c Analítica sanguínea con función renal En el estudio básico inicial se determinará un hemograma completo con fórmula y recuento leucocitario, bioquímica (incluyendo función renal, iones) y estudio de coagulación (hematuria sin coágulos o antecedentes de coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes).El resto de las determinaciones se que se estimen oportunas en función de los datos de la historia clínicaSe realizará un estudio ampliado en función de la sospecha clínica: VSG, calciuria y uricosuria en orina 24 horas (litiasis), urocultivo (sospecha de infección urinaria), estudios específicos de Mycobacterium tuberculosis y Chlamydia (piuria estéril), PSA, ASLO, ANA, Factor reumatoide, anticuerpos antimembrana basal, croglobulinas, Serología VHB, VHC, VIH. 1.d Pruebas de imagen: Eco abdominalSi se excluye la causa glomerular se debe hace un estudio del tracto urinario mediante pruebas de imagen con el objetivo de descartar la presencia de carcinomaLa ecografía abdominal (general y reno-vesico-prostatico). Es una prueba segura y no invasiva. Es útil para detectar masas renales, lesiones vesicales y patología vascular si se asocia estudio doppler. Tiene una sensibilidad y especificidad para detectar masas de 2- 3 cm . en el parénquima renal de 82 y 91% respectivamente, frente el estudio mediante urografía que tiene una sensibilidad de 52% y una especificidad de 82%. La ecografía apenas detecta lesiones inferiores a 2 cm . motivo por el que los resultados han de ser interpretados con cautela si existe riesgo especifico para esta tipo de lesiones. es la prueba de elección para el estudio inicial en los casos de microhematuria extraglomerular asintomática aislada. En pacientes jóvenes (< 40 años), sin factores de riesgo de tumor urológico (fundamentalmente el vesical), es suficientemente sensible para detectar patología importante de la vía urinaria alta.La realización del estudio de la vía baja mediante cistoscopia debe individualizarse, siendo obligada en paciente en varones > 40 años o ante la presencia de factores de riesgo de enfermedad tumoral vesical o síntomas localizados a ese nivel. 2. -Exploraciones complementarias avanzadas. Estudio urológico Reservadas para el diagnóstico de determinadas etiologías en función de la sospecha clínica y los resultados de las pruebas básicas. con el objetivo de descartar la presencia de carcinoma de células renales o carcinoma de células transicionales (menos frecuente), lesiones en la pelvis renal, lesiones en los uréteres, litiasis renal, enfermedad quística o lesiones obstructivas.· Cistoscopia· Citología de la orina· Cultivo de secrecion prostatica· Pruebas de Imagen: TAC , RM abdominal y pelvica· biopsia renal· ArteriografíaEn general mayores de 50 años o menores con factores de riesgo para neoplasia de aparato urinario: citología de orina, PIV (pielografia intravenosa), PSA ,tacto rectal , eco de prostata ,cisto scopia.Urografía intravenosa (UIV). Es la prueba de imagen de uso tradicional que todavía conserva su espacio aunque ha perdido presencia por su coste y por la posibilidad de reacciones alérgicas. Es el método de elección para el diagnóstico de tumores de urotelio localizados en la pelvis renal y el uréter. Su sensibilidad es limitada para detectar masas renales y no distingue entre masas sólidas y quísticas, lo que requiere completar el estudio con otras pruebas como ecografía (US), TAC o RMN.TAC, es la prueba de imagen mediante la que se visualiza mejor la litiasis renal, las afecciones renales, las lesiones peri renales y las complicaciones asociadas. En estudios en los que se ha comparado frente a la UIV ha demostrado una sensibilidad del 100%, frente a un 67% de la UIV, también ha demostrado su utilidad para detectar enfermedad urológica significativa que había pasado desapercibida con un protocolo diagnóstico que incluía UIV y US en su batería de pruebasResulta difícil hacer estudio comparativo de la TAC frente a UIV o US en función de su eficiencia, sus defensores argumentan que si bien la exploración mediante TAC es más cara, no es raro que sea necesario realizar el estudio con más de una prueba de imagen. Los diagnósticos de sospecha ayudarán a realizar la indicación de la prueba adecuada.La TAC con contraste ha demostrado una sensibilidad de 100% y una especificidad de 98 % para la detección de neoplasias de vejigaCistoscopiaLa cistoscopia detecta el carcinoma de vejiga en el 100% de los casos, al igual que el TAC con contraste, seguido de la citología de la orina la UIV y la ecografía. Se solicitará en los casos en los que la UIV y US no demuestran anormalidades o existan dificultades en su interpretación y en los pacientes que reúnen los factores de riesgo para el cáncer de vejiga, excluidos estos casos su rendimiento es bajo y se puede retrasar su realización. Hay autores que recomiendan hacer cistoscopia a las personas de los grupos de riesgo que tengan 40 o más años2 no hay acuerdo unánime sobre la edad adecuada.Citología de la orinaTiene una sensibilidad baja: 66 a 79% y una alta especificidad: 95- 99.5% según las series. La sensibilidad aumenta si se recoge la primera orina de la mañana en tres días seguidos. Detecta mejor los cánceres de vejiga de alto grado y carcinoma in situ que los cánceres de bajo grado histológico, es insensible para la detección de cáncer de células renales.En presencia de microhemturtia necesario solicitar citología de orina es los pacientes con factores de riesgo para carcinoma de células transicionales, edad superior a 40 años, tabaquismo, exposición a productos químicos, tintes, bencenos, aminas aromáticas, abuso de analgésicos y antecedentes de irradiación pélvica.Se están estudiando marcadores moleculares para la detección no invasiva de cáncer de vejiga pero todavía no han sido validados.http://www.fisterra.com/guias2/microhematuria.asp

RESUMEN DE LA EXPLORACIÓNES Y/O PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DEL PACIENTE

Hematuria confirmada en sedimento urinario. No otras alteraciones en analítica urinariaPruebas de función renal y resto de bioquímica y hemograma normalesEcografía renal normalEl paciente no presentaba criterios que justificasen una estudio de patología tumoral de la vía urinaria baja mediante citología de orina (edad superior a 40 años, tabaquismo, exposición a productos químicos, tintes, bencenos, aminas aromáticas, abuso de analgésicos y antecedentes de irradiación pélvica).

ANALITICA BASICA
A) Análisis de Sangre. (Ref docum…..)

Ø Serie roja: Hties 4.9 millones/mm; Hcto 43%, Hb 13.9 gr/dL; VCM: 98, HCM: 32.
Ø Leucocitos: 6,800 (fórmula normal)
Ø Serie Blanca: normal
Ø Plaquetas: Normal
Ø Bioquímica
Iones Na 144 , K 3.9 mEq/l.
Calcemia 10,1 mg/dl. Fosforo mg/dl
Glucemia 98 mg/dl.
Uricemia : 6,5 mg/dl
Ø Perfil renal
Creatinina: 0,79 mg/dl
Ø Perfil Lipídico: Colesterol Total 198 mg/dl, Triglicérido 178 mg/dl
Ø Perfil hepático: GOT 16 mg/dl, GPT 12 mg/dl, GGT 18 mg/dl
Ø Vel. de Sedimentación (VSG)

Análisis de Orina.


Ø Sedimento Urinario : 10-12 hematies/campo. Cilindros hialinos
Ø Proteinuria: negativo
Ø pH: 7
Ø Densidad:1022
Ø Glucosuria: negativa
Ø Cetonuria: negativa
Ø Proteinuria negativa
Ø Nitritos negativos
Ø Bilirrubinas: negativa

INFORME: Sediemento urinario 10-12 hematies/campo, 2-4 Leucocitos/campo.Ausencia de cristales. Cilindros hialinos

-ECOGRAFIA ABDOMINAL

INFORME: normal

INFORME:
Hígado con tamaño dentro de límites normales, sin alteraciones de su ecogenicidad, sin evidencia de masas focales.Vesícula normal, sin cálculos con pared de grosor normal.Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal.Páncreas visible, sin alteraciones.Bazo de características ecográficas normales.Ambos riñones son de morfología, tamaño, situación y ecoestructura dentro de la normalidad, sin imágenes de litiasis ni uropatía obstructiva. En el riñón derecho se aprecian pequeños quistes sinusales.No hay evidencia de líquido libre abdominal.La vejiga muestra una distensión normal.La próstata está bien delimitada, muestra unos diámetros longitudinal, anteroposterior y transversal de 2.9 x 4.4 x 3.7 cros. (volumen de 24 cc.) y su patrón ecográfico es homogéneo.Ambas vesículas seminales se delimitan bien y no muestran patología.OPINIÓN DIAGNÓSTICA: Quistes sinusales en riñón derecho. Hipertrofia prostatica grado I.

Análisis de Sangre.

Ø Frotis
Ø Coagulación
Ø Tests hematológicos especiales:
Ø Bioquímicas “específicas” :
-Bioquímica hepática: normal
-Osmolaridad
-Uricemia: normal
-Gasometría arterial o venosa: (especificar)
-Amilasa
-Amonio
-Enzimas “miocárdicas”
-Otros
Ø Microbiologia:
Hemocultivos / Antibiograma
Ø Inmunología:
Incluir proteinograma
Ø Tests endocrinologícos
Incluir HbA1c
Ø Otros parámetros relevantes al caso.

INFORME:HEMATOLOGIAHEMOGRAMA Hematíes 4.67x Millón[4.2-5.4]
Leucocitos 6.1x 1000 [ 4.8 - 10.8]
Hematocrito 43.5% [ 37 - 47]
Hemoglobina 14.3g/dL [ 12 - 16 ]
HCM 32.0pg [ 27 - 31 ]
VCM 95.3fl [ 81 - 99 ]
CHCM 33.3g/dL[ 33 - 36
ADE 12.7% [11.5 - 14.5 ]
Plaquetas 256x1000 [ 130 – 450]
Linfocitos 38.8[20.5 - 51.5]
Monocitos 6.9% [ 1.7 - 9.3]
Neutrofilos 49.8% [42.2 - 75.2]
Eosinofilos 4.3% [0 – 7]
Basofilos 0.2% [ 0 - 1.5]

SEDIMETRÍAV.Sedimentacion: 5 mm/h [ 0 - 20 ]BIOQUIMICA GENERAI, Glucosa 94 mg/dl- [ 76 - 110]
Creatinina 0.68 mg/dl [ 0.1 - 1.1 ]
Colesterol Total 158 mg/dL
HDL-Colesterol 54 mg/dL [ 45 – 65]
LDL-C (calculado) 85 mg/dL [ 80 - 145 ]
Trigliceridos 48 mg/dL [ 0 - 200 ]
GOT 15 U/L [0 – 37]
Gamma GT 1 1 U/L [6 – 47]
GPT 14 U/L [0 – 41]

Análisis específicos de Orina.


Ø Proteinuria de 24 h:
Ø Microalbuminuria
Ø Osmolaridad
Ø Urocultivo y antibiograma
Ø Ziehls
Ø Otros parámetros relevantes al caso……………………………………

continuar con el caso