RESPUESTAS CORRECTAS | |
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Riesgo cardiovascular alto | | |
1-2-3-4. La valoración del riesgo cardiovascular
en el anciano es más compleja que en pacientes más jóvenes.
Si aplicamos las tablas de riesgo cardiovascular o coronario más conocidas
encontramos que a estos pacientes no aparecen. Por ejemplo la tabla del proyecto
SCORE, que es la que proponemos utilizar, solo llega a los 65 años. Una
aproximación es calcular el riesgo para la edad más alta de la tabla
y considerar que el riesgo real del paciente será más alto. Por
otra parte algunos factores de riesgo cardiovascular modifican su capacidad para
predecir el riesgo cardiovascular en el anciano, por ejemplo para la hipercolesterolemia
es mejor estimador el colesterol de HDL que el colesterol total, por lo que deberíamos
usar la versión del SCORE con la relación colesterol total / colesterol
de HDL. A estas edades predominan las muertes por enfermedad cerebrovascular debido
a que la HTA si mantiene su elevado poder deletéreo. Los pacientes ancianos
suelen tener mucha carga de ateromas en las arterias variable que no se tiene
en cuenta en la medición habitual del riesgo cardiovascular y que ha demostrado
ser un predictor independiente de enfermedad coronaria, cerebrovascular y muerte
cardiovascular. Precisamente la detección de la arteriosclerosis subclínica
en ancianos ayuda a ajustar el riesgo real de enfermedad y muerte cardiovascular
y de esta manera podemos plantear un tratamiento más adecuado al perfil
del paciente.
De todos los métodos para detectar la arteriopatía
subclínica en el anciano el más accesible al médico de atención
primaria es el electrocardiograma pero su baja sensibilidad y especificidad no
lo hace el método de elección. La determinación del índice
tobillo brazo mediante una sonda doppler ha demostrado en diversos estudios casos
controles y de cohortes que es un factor de riesgo independiente de enfermedad
y muerte cardiovascular muy potente, por lo que su cálculo en personas
mayores de 60 años es tremendamente recomendable. En caso de estar por
debajo de 0.9, y quizás por encima de 1.4, debería considerarse
al paciente en el escalón inmediatamente superior de riesgo cardiovascular
respecto al calculado en las tablas. En nuestro paciente el cálculo del
RCV es mayor del 5% (muerte cardiovascular en 10 años), por lo tanto es
de alto riesgo y como tal debe abordarse el tratamiento de sus factores de riesgo.
El ITB resulta normal. (Ver imagen de sonda doppler y secuencia de video de medición
de la presión arterial en arteria pedia con sonda doppler).
Otras
maneras de valorar la arteriopatía subclínica, al alcance del médico
de atención primaria, es la búsqueda de calcificaciones arteriales
tanto en el cayado aórtico como a la altura de la primera a cuarta vértebras
lumbares. Aunque la consistencia de los estudios es menor que con el índice
tobillo brazo, además de que su medición es más agresiva,
por lo que se puede recomendar su realización de rutina con esta indicación
(ver radiografía de Rx Tórax y de columna lumbar lateral).
Tiene
además hipertrofia de ventrículo izquierdo (ver ECG) lo que supone
lesión de órgano diana. Sobre todo esto el paciente reúne
datos de síndrome metabólico, situación que sabemos se asocia
aún a mayor riesgo cardiovascular sin que tengamos una medida ajustada
de en que medida se modifica. Recordamos que, utilizando las recomendaciones del
III Task Force Europeo, en pacientes diabéticos no hace falta calcular
el RCV, ya que son considerados de alto riesgo directamente. En este paciente,
dado que se trata de un paciente hipertenso, se podría utilizar también
la estratificación de riesgo de las Sociedades Europeas de Cardiología
y de Hipertensión 2003, que por cierto es independiente de la edad, aunque
esta la considera un factor de riesgo (> 55 años en hombres y > 65
en mujeres), en cuyo caso sería también de riesgo alto.