RESPUESTA COMENTADA DE LAS OPCIONES ANTERIORES:

El dolor visceral es un dolor de fácil control con opioides. Al ser un dolor de intensidad severa con EVN de 8 y estar en tratamiento con dosis máximas de tramado, se debe pautar un opioide de tercer escalón. Tabla 2 y 3. ¿Cuál es el opioide potente de elección? Dado que existen pocos estudios aleatorizados controlados (EAC) que hayan realizado comparaciones directas entre los diferentes opioides, el Grupo de Trabajo de Expertos en Analgésicos Opiáceos de la Asociación Europea de Cuidados paliativos (AECP) define a la morfina como el opioide de primera elección para el dolor oncológico moderado-severo (grado de recomendación C). Ninguna de las alternativas a la morfina ha demostrado ofrecer ventajas que la hagan superior como opioide oral de primera línea para el dolor oncológico.
La dosis de inicio se determinará según el tratamiento analgésico previo. Los pacientes que hayan estado recibiendo ya regularmente un opioide del segundo escalón, comenzarán con 10 mg cada 4 horas. Si se omite el segundo escalón de la escalera analgésica o se trata de un paciente muy anciano, se iniciará con 5 mg de morfina de liberación normal administrada cada 4 horas (grado de recomendación C). A la hora de acostarse para suprimir la dosis de madrugada se administrara una dosis doble (grado de recomendación C) .Durante la fase de ajuste de la dosis, es preferible utilizar una formulación de morfina que consiga un rápido inicio y una corta duración de acción, para poder alcanzar antes el equilibrio ya que con la morfina de liberación retardada resulta más difícil evaluar rápidamente si la analgesia es adecuada y ajustar la dosis durante el periodo de determinación de la dosis óptima (grado de recomendación C) .Dosis de rescate: Con frecuencia el paciente oncológico en situación terminal a pesar de tener un buen control analgésico con opioides mayores, presenta episodios de dolor irruptivo. Estas crisis de dolor pueden aparecer de forma espontánea e inesperada o desencadenarse por algún incidente de la vida diaria como toser, defecar, orinar o moverse. Los pacientes estabilizados con un opioide mayor requieren en todo momento acceso a una dosis de rescate para controlar el dolor irruptivo ( grado de recomendación A) . El método más simple para ajustar la dosis es con una dosis de morfina de liberación normal administrada cada 4 horas y con la misma dosis para el dolor irruptivo. Esta dosis de "rescate" o "extra" puede administrarse con la frecuencia necesaria, hasta una vez cada hora, anotando la dosis total diaria de morfina recibida por el paciente. De esta forma puede ajustarse la dosis regular teniendo en cuenta la cantidad total de morfina de rescate (grado de recomendación C). En general, si el paciente necesita 3 o mas recates al día, se incrementa la dosis diaria total (DDT) de morfina oral en un 30-50% de la DDT. Cuando se controla el dolor, la DDT se administra como morfina de liberación retardada cada 12 o 24 horas, según la opción elegida (grado de recomendación C). La dosis de rescate será 1/6 de la DDT o de un 10-15% de la DDT de morfina (grado de recomendación C) . Deberá continuarse el tratamiento con laxantes que el paciente tomara cuando estaba en tratamiento con tramadol para evitar cuadros de estreñimiento. "La misma mano que prescribe un opioide débil o potente, debe prescribir un laxante". El estreñimiento en estos pacientes puede predisponer a cuadros de psudoobstrucción intestinal, incluso cuadro de obstrucción intestinal, y en este caso concreto predisponer la aparición de episodios de encefalopatía hepática.

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