RESPUESTA COMENTADA DE LAS OPCIONES ANTERIORES:

La paciente no cumple los criterios de derivación expuestos en el punto anterior, por lo que debe ser tratada en atención primaria.
El diagnóstico viene dado por la sospecha clínica que nos sugiere la detenida anamnesis realizada, sospecha que se confirma mediante la espirometría forzada y la prueba con broncodilatadores, por lo que, ante una espirometría correctamente realizada, el diagnóstico debe considerarse definitivo. Si no pudiese realizar espirometría en el centro de salud, existe la opción de realizar el diagnóstico mediante registro domiciliario del flujo espiratorio máximo (FEM) con un medidor de pico flujo (LINK a tabla 7 y a algoritmo de la figura 1, ambas del tema ASMA).

Los corticoides orales deben prescribirse cuando el paciente presenta una crisis moderada-grave, en pautas corta o descendente, intentando mantenerlos el menor tiempo posible y controlando, siempre, la evolución de la crisis. Los más utilizados son la prednisona y la metilprednisolona, por su mínimo efecto mineralcorticoide y su vida media relativamente corta. También se utilizan la hidrocortisona y la metilprednisolona por vía intramuscular o endovenosa, aunque esta última es preferible. Sólo se utilizarán en crisis (administrados en pautas cortas), teniendo en cuenta que su acción no es inmediata, y que no se han demostrado diferencias entre la vía oral y la parenteral. Los broncodilatadores de acción prolongada son útiles para la prevención a largo plazo de los síntomas, principalmente nocturnos, además de evitar el broncoespasmo inducido por el ejercicio. No se deben utilizar como medicación de rescate en las agudizaciones, ni como tratamiento único del asma. LINK a figura 3 tema URGENCIAS...)

Salmeterol es de inicio de acción más lento que formoterol, y la duración del efecto de ambos es superior a las 12 horas. Añadidos al tratamiento antiinflamatorio, resultan más eficaces que aumentar las dosis de corticoides inhalados para el control de los síntomas. Es necesario insistir en que no son útiles en el tratamiento de las crisis de asma y, especialmente, que no deben NUNCA utilizarse como tratamiento único del asma. Diferente es la indicación de los de acción rápida en el tratamiento de las crisis de asma (los más utilizados son el salbutamol y la terbutalina). Relajan el músculo liso bronquial. Su efecto se inicia a los 3-5 minutos y es máximo en 15-20, manteniéndose entre 4 y 6 horas. Actualmente no se recomienda su uso pautado; sólo se deben utilizar cuando el paciente tiene síntomas, de forma que cuando son necesarios más de 3-4 veces al día se debe pensar en un mal control del asma. Con frecuencia producen temblor y taquicardia. En las crisis de asma, administrados por vía inhalada en cámara espaciadora, son el tratamiento de elección.

Efectos secundarios locales son: disfonía, candidiasis orofaríngea, tos y broncoespasmo paradójico. Debe recomendarse el enjuague sistemático después de cada inhalación, y la utilización de cámaras espaciadoras, que minimizan estos problemas cuando se utilizan en forma de inhalador en cartucho presurizado (ICP).
Efectos secundarios sistémicos: con dosis bajas y medias (< 1000 mcg de beclometasona) tienen escasa relevancia clínica. Con dosis altas pueden aparecen catarata subcapsular y glaucoma; osteoporosis; adelgazamiento de la piel, telangiectasias y equimosis. No existen evidencias de teratogenicidad (con beclometasona se tiene más experiencia), y no pasan a la leche materna. En niños no hay evidencia de retraso del crecimiento, pero es conveniente un seguimiento de la talla con dosis mantenidas superiores a 400-500 mcg/día, aunque parece más perjudicial para la talla final del niño el mal control de la enfermedad.

· En crisis asmáticas pueden ser necesarias pautas cortas de corticoides orales sea cual fuere el nivel de gravedad previo.

continuar con el caso