RESPUESTA CORRECTA       4*Entrevista psicosomática y técnicas de reatribución.

RESPUESTA COMENTADA DE LAS OPCIONES ANTERIORES:

1.- La Unidad del dolor se encarga de investigar las causas del dolor y el sufrimiento que genera en pacientes con condiciones complejas de dolor crónico no oncológico y tratarlo de la forma más eficaz. Todo paciente tiene derecho a una evaluación minuciosa y un tratamiento rápido del mismo, a ser reevaluado regularmente y ajustado su tratamiento si este no mejora.
En el caso de este paciente ya se ha estudiado minuciosamente la causa del dolor y ahora nos queda reajustar su tratamiento, que en este caso se va a basar en un tratamiento psicoterapeútico desde Atención Primaria; las técnicas del control del dolor van a ser menos eficaces si no abordamos este aspecto Como se ha comentado antes en el caso del dolor somatomorfo es preferible que sea atendido por un solo médico y mejor el médico de Atención Primaria y tratar de interpretar los síntomas en el contexto de la comunicación personal, buscando los posibles signos objetivos de la enfermedad y no centrarse en los síntomas presentados como queja.

2.-Aparte del tratamiento farmacológico existen varias medidas físicas (termoterapia, corrientes analgésicas, ultrasonidos, mesoterapia, cinesiterapia, hidroterapia…), así como los moduladores del dolor: TENS, acupuntura, neuroreflexoterapia y un programa de ejercicios, estiramientos, flexibilización y liberación miofascial; que pueden contribuir a disminuir el nivel del dolor. Todas ellas son efectivas, mientras que va mejorando o curando la causa del dolor. En el caso del dolor somatomorfo de este paciente, la causa esta en lo “psicológico” y estas medidas no son efectivas para mejorarlo a largo plazo. Además los procedimientos físicos son coadyuvantes y habitualmente no sustituyen a la medicación para el control del dolor.

3.- Es preciso derivar a Salud Mental los casos resistentes, siendo muy importante aportar con detalle la historia previa, y continuar la comunicación con el especialista ante cualquier nueva intervención médica. Es necesaria explorar siempre comorbilidad psiquiátrica. En la mayoría de los casos el médico de atención primaria será el referente, y puede utilizarse una interconsulta única a la unidad de salud mental para la orientación diagnóstica y terapéutica, volviendo el paciente a ser tratado por el médico de atención primaria. En este caso el paciente no presenta comorbilidad psiquiatrita asociada (cuadro depresivo grave, sospecha de riesgo de suicidio, cuadro psicótico subyacente, necesidad de fármacos de difícil manejo como el litio…) y en principio no es aconsejada y probablemente no aceptaría una interconsulta a Salud Mental.
Más adelante si es escasa la respuesta terapéutica tras la intervención continuada en atención primaria o necesita abordajes psicoterapéuticos más profundos la haremos.

4.- Una vez realizado el diagnostico de artrosis generalizada de columna Cervico-dorso-lumbar sin afectación neurológica, el seguimiento de la misma se realiza en Atención Primaria con medidas de modificación del esquema corporal y de higiene postural, ejercicios de gimnasia y aeróbicos. La enfermedad de paget ya diagnosticada y pautado tratamiento solo requiere la revisión a los seis meses y/o anual por Reumatólogo. El tratamiento del dolor somatomorfo mejor se realiza por un solo médico, preferiblemente su medico de familia; realizando a ser posible citas regulares y breves realizando siempre exploración física del área afectada por el dolor con actitud reaseguradota. Descartar siempre otras posibles enfermedades.

· Relación medico paciente positiva consiguiendo la participación del paciente en el proceso terapeutico.
· Psicoterapia de apoyo con soporte emocional
· Técnica de reatribución de Golberg (pag 16 del texto y tabla IX). Al principio la atención la llevamos a los síntomas del paciente, luego pasamos al componente emocional de sentimientos, opiniones, temores, valores y actitud hacia si mismo y los demás con respecto a los síntomas.

Todo esto lo relacionamos con su vida diaria y la repercusión funcional para que el paciente lo elabore. Generar esta actitud lleva tiempo y es un proceso que tiene avances, retrocesos y puntos muertos.

· Entrevista psicosomática
Es preciso evitar procedimientos diagnósticos y tratamientos innecesarios. Tranquilizar y reasegurar, formulando las indicaciones de forma clara y firme, ya que el paciente tiene gran necesidad de seguridad.

5.-Consiste en poner un tratamiento analgésico al enfermo comenzando por los peldaños inferiores y pasando al peldaño siguiente cuando el dolor no se controle. En todos los peldaños, aparte del analgésico correspondiente, siempre se puede añadir, cuando sea necesario, medicamentos adyuvantes o coanalgésicos. Algunos fármacos, sin ser propiamente analgésicos, pueden comportarse como tales (antidepresivos, anticonvulsivantes, fenotiazidas, corticoides…).

El primer escalón lo constituyen los no opioides (paracetamol, AINES y tramadol) +/- adyuvantes. El segundo son los opioides débiles (codeína) +/- no opioides +/- adyuvantes y el tercero opioides potentes (morfina y derivados) +/- no opioides +/- adyuvantes. No se puede dar dos opioides del 2º y 3º escalón juntos.

Esta actitud aunque en un principio es adecuada para el trastorno por dolor somatomorfo no consigue controlar el dolor aunque los antidepresivos (tricíclicos y tetraciclicos) son eficaces por tener una acción antialgica específica más precoz que la antidepresiva. Los antidepresivos serotoninergicos no son superiores a placebo, si no hay una depresión asociada.

Citalopram ha demostrado eficacia en el tratamiento de la neuropatía diabética, la carbamacepina en el dolor neurógeno y la gabapentina, en casi todos los tipos de dolor.

El paciente pese a ponerse durogesic 100 parches, Acquid cada 8 horas +/- paracetamol 1 gramo y/o nolotil cada 6 u 8 horas y tryptizol 10 a las noches no consigue controlar totalmente el dolor.

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