RESPUESTA CORRECTA | |
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| 4 Aumentar la dosis de valaciclovir
a 1 gr cada 8 horas, durante 7 días, y asociar
analgésicos
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RESPUESTA COMENTADA
DE LAS OPCIONES ANTERIORES:
Los objetivos del tratamiento del herpes zoster
son:
§ Controlar la sintomatología aguda
§ Acelerar la curación de las lesiones
§ Limitar la severidad y duración del dolor agudo
asociado
§ Reducir el riesgo de complicaciones: neuralgia postherpética,
afectación ocular en herpes zoster oftálmico y
otras menos frecuentes
El uso de fármacos antivirales en las primeras 48-72h
tras la aparición de las lesiones reduce el dolor agudo
y la duración del exantema, y existen evidencias que
apoyan su utilidad en la reducción del riesgo de aparición
de la neuralgia postherpética.
Están siempre indicados en :
· <50 años (pacientes inmunocompetentes) si
hay afectación oftálmica, afectación cutánea
severa o complicaciones neurológicas
· >50 años (pacientes inmunocompetentes): se
recomienda tratar a todos los pacientes dentro de las primeras
72 horas tras la aparición de las lesiones dérmicas,
y recomendaciones de expertos también aconsejan tratamiento
en aquellos pacientes mayores de 50 años que tras 72
horas de comienzo del cuadro siguen apareciendo lesiones dérmicas
nuevas
· Pacientes inmunodeprimidos: se recomienda tratamiento
sea cual sea su edad
Los fármacos antivirales disponibles para el tratamiento
se enumeran en la siguiente tabla:
ACICLOVIR
Análogo nucleósido de guaninaInhibe ADN polimerasa
viral- Biodisponibilidad oral 20%- 5-10 mg/kg 3v/d 7d IV800
mg 5v/d 7d oral
VALACICLOVIR 1-valil-éster
aciclovir- Biodisponibilidad oral 65% -1000 mg 3v/d 7 d
FAMCICLOVIR
Profármaco de penciclovir Análogo nucleósido
de guanina -Biodisponibilidad oral 77% -250 mg 3v/d 7 d500 mg
3v/d 7 d750 mg 1v/d 7 d
BRIVUDINA Derivado
desoxiuridinaInteracciona con ADN polimerasa viral -Biodisponibilidad
30%- 125 mg 1v/d 7d
El tratamiento tópico con antivirales carece
de eficacia en el herpes zoster y no está recomendado.
La neuralgia postherpética es la
complicación más frecuente del herpes zoster.
Diferentes situaciones se asocian a un mayor riesgo de padecer
neuralgia postherpética:
§ Edad (> 50-60 años): es el factor de riesgo
más importante. El 20% de los pacientes mayores de 60
años presentan dolor a los 3 meses (figura
5)
· Severidad del dolor agudo durante la fase de lesiones
cutáneas
· Severidad de las lesiones cutáneas
· Presencia de pródromos de dolor neurálgico
antes de la aparición de las vesículas
La presencia de estos factores eleva a un 50-75%
el riesgo de padecer dolor persistente 6 meses después
del inicio del cuadro, y debemos tenerlos en cuenta en el momento
de establecer las indicaciones del tratamiento farmacológico.
Los fármacos antivirales (aciclovir, valaciclovir y famciclovir)
han demostrado también eficacia en la prevención
de la neuralgia postherpética y en la reducción
del dolor.
Por tanto, la actitud terapéutica
correcta en el paciente que nos ocupa es aumentar la dosis de
valaciclovir a 1 gr cada 8 horas, durante 7 días, y asociar
analgésicos para el control del dolor agudo.
Se trata de un paciente >50 años con riesgo de presentar
complicaciones, por lo que está indicado iniciar tratamiento
antiviral oral, a dosis adecuadas. La dosis empleada inicialmente
era insuficiente, por lo que era preciso ajustarla. Aunque el
cuadro clínico, en el momento de la consulta, se ha iniciado
hace más de 72 horas y no presenta lesiones vesiculosas
de aparición reciente, la edad avanzada del paciente
y la presencia de dolor son factores de riesgo para la aparición
de neuralgia postherpética, lo que aconseja iniciar tratamiento
antiviral (Dworkin, R.H. et al. Recommendations for the Management
of Herpes Zoster. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S1–26).
El tratamiento analgésico sin terapia antivírica
es insuficiente, y los antivirales tópicos no son eficaces.
La asociación de prednisona a aciclovir puede reducir
la intensidad del dolor en pacientes con riesgo de neuralgia
postherpética (figura
6). Sin embargo, en los ensayos clínicos publicados
se excluyeron a pacientes con contraindicaciones para el uso
de esteroides, como hipertensos, diabéticos o pacientes
con antecedentes de úlcera péptica.
